« Un surplus de colère » : c’est ce qu’a ressenti Jean-Pierre Rossé quand il découvre en juillet 2025 l’état de santé réel de sa mère, Annick Rossé, au moment de son transfert vers l’Ehpad de Montreuil-sur-Ille, en Ille-et-Vilaine. Elle résidait depuis trois ans à l’Ehpad de Combourg, un établissement pouvant accueillir 104 résidents géré par l’association Clinique Saint-Joseph. Joël Le Besco, maire divers droite de la commune depuis 2001, en préside le conseil d’administration.

« Si ma mère était restée à Combourg, aujourd’hui elle serait décédée », estime Jean-Pierre Rossé. L’ancien directeur d’établissements médicaux-sociaux, aujourd’hui engagé dans la prévention des violences institutionnelles et la place des familles, a déposé plainte le 24 février 2026 pour « mise en danger de la vie d’autrui » et « non-assistance à personne en péril ». Une information révélée par Ouest-France le 20 avril.

En arrivant dans son nouvel établissement, Annick Rossé, 93 ans, passe une visite médicale. Le diagnostic établi par le médecin de la nouvelle structure est inquiétant : la nonagénaire souffre de deux escarres de « stade 3 » (sur une échelle de gravité de 4) avec nécroses, une localisée au sacrum, l’autre au talon.

« Au regard de la complexité des soins requis, de leur caractère chronophage et de la lourdeur de la prise en charge », le médecin préconise alors une hospitalisation à domicile, ce qui sera fait dans les jours suivants.

La plainte, que Splann ! s’est procurée, s’appuie sur des extraits du dossier médical d’Annick Rossé, alimenté par les observations du personnel soignant de l’Ehpad de Combourg. Celui-ci relève à plusieurs reprises l’aggravation de deux lésions sur le corps de la vieille dame. Deux propositions d’hospitalisation de jour formulées par une infirmière sont restées lettre morte.

L’avocat de la famille Rossé précise être dans l’attente d’un « retour du parquet de Saint-Malo pour savoir si une enquête a été ouverte à la suite de ce dépôt de plainte ».

Jean-Pierre Rossé a la colère froide. « Ce défaut de soins est la conséquence des dysfonctionnements observés à de nombreuses reprises à l’Ehpad de Combourg, c’est l’aboutissement de tout ce que je dénonçais depuis des années », déplore celui qui a siégé au conseil de la vie sociale durant les trois années où sa mère y a résidé. Cette instance consultative réunit des représentants des familles et la direction de l’association Clinique Saint-Joseph, qui gère également la clinique de Combourg ainsi qu’un Ehpad situé à Pleine-Fougères.

Au cours de son mandat bénévole, il explique avoir été destinataire de nombreuses doléances d’autres familles témoignant de négligences, voire de défaillances dans le fonctionnement de l’Ehpad.

Le 2 décembre 2024, Catherine A. lui transfère un courriel adressé initialement à la direction de l’établissement. Elle y exprime son désarroi quant à la situation de son père, arrivé quelques semaines plus tôt.

« La première nuit, il est tombé et est resté allongé par terre durant plus d’une heure et demie, il a tapé avec son pied contre la cloison mais personne n’est venu », décrit-t-elle. Une semaine après son entrée à l’Ehpad, son père rencontre « un souci avec sa sonde urinaire, le bouchon a disparu », entraînant des fuites.

« L’Ehpad n’a pas de bouchon en stock, l’infirmière a dû rafistoler avec du sparadrap », écrit-elle. Fin novembre encore, Catherine A. se désole que son père soit « resté deux semaines sans avoir pris une seule douche ».

Certains témoignages décrivent des situations encore plus critiques. Le 28 décembre 2024, la famille Quémarais, dont la mère résidait à l’Ehpad, adresse un courrier à la direction. Les enfants écrivent avoir constaté « une dégradation des prestations et de l’accompagnement des résidents depuis plusieurs mois et une détérioration de l’ambiance de travail ». Début décembre, alors que l’état de santé de leur mère se dégrade, ils constatent une série de « négligences » : absence de sonnette, irrégularité de suivi de traitement, oubli d’un repas.

« Notre maman est décédée samedi 28 décembre », écrivent-ils sobrement, avant d’ajouter une série de questions adressées à la direction. « Quelles dispositions concrètes prenez-vous pour vous assurer de la bonne organisation des services de l’Ehpad ? […] Pour que [les résidents] ne soient plus oubliés dans leur chambre ? »

La direction leur répond le 4 février 2025. Concernant l’organisation du travail du personnel soignant, elle assure que l’établissement dispose « d’un protocole d’accompagnement et d’intégration de chaque nouvel arrivant. La mise en place de fiches de tâches détaillées permet de faciliter la prise de poste. »

« L’établissement met tout en œuvre pour que les prescriptions médicales soient respectées », tient à rappeler plus bas la directrice de l’association, Mme Hosquet. Ajoutant, à propos des sonnettes, que « les soignants assistés par le service technique ont réalisé une vérification exhaustive du bon fonctionnement des montres d’appel des résidents de l’Ehpad ». Cette information n’étant pas datée, il n’est pas précisé si cette opération de maintenance a eu lieu avant ou après le décès de Mme Quémarais.

Ces témoignages ne sont pas isolés. Outre l’obtention de documents écrits (échanges de courriers, rapports), Splann ! s’est également entretenu directement avec deux autres familles d’anciens résidents qui font état de constats similaires.

Enora, cadre de santé à Combourg entre 2018 et 2023, évoque un « management autoritaire ». En août 2023, elle crée, avec plusieurs autres salariés, le Collectif 35, qui adresse une lettre à la direction, à la médecine du travail ainsi qu’à l’inspection du travail. Ensemble, ils y dénoncent, selon leurs termes, le « harcèlement incessant » dont ils ont été victimes et qui se serait notamment traduit par des intimidations, du dénigrement et de la discrimination salariale.

« La situation à l’Ehpad de Combourg n’est malheureusement pas nouvelle, cela dure depuis des années », constate Jean-Pierre Rossé.

En janvier 2023, à la suite de précédentes alertes émanant des familles siégeant au conseil de vie sociale de l’Ehpad, l’agence régionale de santé (ARS) diligente une inspection. Son rapport est éloquent.

Les auteurs font état de nombreux dysfonctionnements, tant dans la gouvernance de la structure, dans l’organisation du travail, que dans la prise en charge des résidents. Côté gouvernance, ils notent ainsi une « absence de documents institutionnels propres à l’Ehpad » ou encore « l’absence de réunions périodiques avec les familles ».

Concernant la prise en charge des résidents, l’ARS souligne qu’il n’existe pas « de projet d’accompagnement personnalisé » des personnes accueillies, pointe des « dysfonctionnements en matière d’hydratation des résidents » et déplore « un glissement des tâches entre professionnels », ainsi que des « manquements en matière de soins de kinésithérapie ».

La liste est loin d’être exhaustive. Il faut en effet y ajouter des défaillances « en matière de sécurisation des locaux » ou l’absence de « dispositif formalisé de soutien psychologique en cas de difficulté d’un professionnel ».

« La situation de l’établissement apparaît comme préoccupante dans son ensemble. Selon les constats que nous avons effectués, le niveau d’exposition de la structure au risque maltraitance est ÉLEVÉ (sic), sur une échelle de quatre niveaux (faible, moyen, élevé, critique) », concluent les auteurs du rapport.

Dans les mois qui suivent, des évolutions sont observées dans le fonctionnement de l’établissement de Combourg. En septembre 2023, une directrice adjointe dédiée à l’Ehpad est recrutée. Un poste jusqu’alors inexistant. Des signes d’amélioration sont constatés. L’embellie est de courte durée.

« La situation s’est réellement dégradée, notamment depuis environ 6/7 mois », écrit Jean-Pierre Rossé dans un courriel adressé à l’ARS, le 15 novembre 2024. « Clairement, en début d’année 2024, les familles ressentaient elles-mêmes un climat plus serein et apaisé, notamment au sein de l’équipe de salariés […], malheureusement, cet élan a été stoppé net par l’arrêt de travail de la directrice-adjointe », ajoute-t-il.

L’ancien professionnel liste une série de dysfonctionnements qui lui ont été signalés.

Aucune réponse ne sera apportée par l’institution à ce premier courrier. C’est après une deuxième alerte, réalisée le 14 janvier 2025, portant sur la mort de Mme Quémarais, que le directeur départemental de l’ARS, David Le Goff, lui répond par courrier le 20 mars 2025.

Après avoir salué l’implication de Jean-Pierre Rossé dans la vie de l’Ehpad de Combourg, le haut fonctionnaire considère toutefois que « ces interventions dépassent souvent les prérogatives qui sont les siennes en tant que représentant des familles ».

Il ajoute que, suite au rapport d’inspection de 2023, « les équipes [de l’Ehpad] sont entièrement mobilisées pour garantir le bien-être de vos parents et de l’ensemble des résidents » et l’invite à retrouver « sa confiance dans l’établissement et les institutions pour que vos parents, mais également les personnels, puissent vivre et travailler dans un climat apaisé. »

L’échange a lieu trois mois avant les dysfonctionnements concernant la prise en charge de Mme Rossé. « Malgré des alertes et des dénonciations depuis des années, la situation perdure », se désespère son fils. « Mais mon côté breton tenace et pugnace, et mon éthique d’ancien professionnel de ce secteur m’incitent à ne pas lâcher, se reprend-il, raison pour laquelle nous avons déposé plainte. »

Ni la direction de l’association Clinique Saint-Joseph ni l’agence régionale de santé n’a donné suite à nos sollicitations.